Codes de procédure médicale

Les codes de procédure médicale fournissent des méthodes de facturation directe pour les médecins et les compagnies d’assurance. Sans ces codes, chaque cabinet aurait son propre « jargon » de facturation et il serait pratiquement impossible pour les compagnies d’assurance de rembourser adéquatement les médecins pour les services fournis aux patients. Différents codes et directives de facturation peuvent être utilisés pour différentes compagnies d’assurance telles que Medicaid ou Medicare, mais chaque diagnostic a son propre code alphanumérique utilisé uniformément par tous les médecins.

Histoire

Les codes de procédure médicale sont utilisés par tous les médecins et mis à jour annuellement pour s’assurer que chaque condition possible a un code à utiliser dans le processus de facturation. De nouveaux codes sont créés et les anciens codes inutilisés sont éliminés. L’American Medical Association (AMA), qui est responsable de l’élaboration et de la mise à jour des codes, élabore les logiciels, les guides et autres documents nécessaires pour informer les médecins des changements apportés aux codes. L’AMA réalise un bénéfice de 45 millions de livres sterling par an.

Importance

Les hôpitaux et les cabinets médicaux peuvent avoir des systèmes de codage différents pour leur usage personnel, mais il est important d’avoir un système clair à utiliser pour la facturation de l’assurance.

Fonction

Lorsqu’une patiente se rend chez le médecin, on lui fait subir un examen initial pour déterminer un diagnostic. Une fois le diagnostic établi, un plan de traitement est créé. Tous ces renseignements sont consignés dans un tableau qui est utilisé spécifiquement pour le patient. Le tableau est remis à un technicien de facturation qui décide du code à utiliser au cours du processus de facturation. Le code est déterminé en fonction de l’étendue des besoins médicaux du patient, de la difficulté de l’examen et du plan de traitement, ainsi que de tout autre facteur déterminant. Une fois que le technicien assigne un code, une réclamation est soumise à la compagnie d’assurance. La compagnie d’assurance ne paie pas toujours les mêmes taux pour chaque condition ; le montant payé sera basé sur l’étendue de la condition et sur les procédures ou les tests effectués.

Types

Les compagnies d’assurance utilisent trois principaux types de codes de procédures médicales standardisés pour indiquer les traitements et les frais. Le code CPT (terminologie procédurale actuelle) est utilisé pour décrire les services médicaux, chirurgicaux et diagnostiques. Il s’agit d’un numéro à cinq chiffres publié par l’AM. Le code CIM-9 (classification internationale des maladies) est utilisé pour coder des choses telles que les symptômes, les signes, les blessures, les maladies et les conditions. Le code DRG (groupe lié au diagnostic) est utilisé pour classer les services aux patients hospitalisés dans l’hôpital.

Caractéristiques

La plupart des demandes se font par voie électronique au moyen d’un échange de données électroniques. Seulement 30 % environ des demandes d’indemnisation sont soumises aux compagnies d’assurance au moyen de la facturation traditionnelle sur papier. Les codes de facturation médicale utilisés par les compagnies d’assurance sont universels, ce qui évite toute confusion sur ce que peut être une charge crétin ou un diagnostic. La compagnie d’assurance paie un pourcentage des honoraires du médecin ; l’argent payé n’est pas négociable. En raison du revenu de masse que les codes apportent à l’AMA, les listes ne sont pas rendues publiques. Chaque compagnie médicale doit s’inscrire auprès de l’AMA afin d’acheter la liste.